Ontwerpen voor de vijf wegen naar welzijn

De relatie tussen architectuur en gezondheid heeft in het verleden weinig aandacht gehad. Recent onderzoek heeft dit veranderd. Zo heeft de Britse overheid in het Forsight-project vijf factoren gevonden die de welzijn van een mens bevorderd. Deze factoren betreffen: maak contact, blijf actief, wees opmerkzaam, blijf leren, en geef. De vraag blijft echter, hoe kunnen we gebouwen ontwerpen die deze factoren positief kunnen beïnvloeden?

Door Koen Steemers, hoogleraar Duurzaam ontwerpen en is hoofd van de afdeling Architectuur aan de universiteit van Cambridge.

Het onderzoek naar welzijn richt zich niet op gezondheidsproblemen, maar juist op positief gedrag dat ervoor zorgt dat de bevolking floreert. In dit artikel gaan we met name in op de eigenschappen van de bebouwde omgeving die dergelijk positief gedrag ondersteunen.

Vuistregels voor een ontwerp

Uit de beschikbare onderzoeken blijkt dat er geen eenduidige of universele ontwerp oplossingen voorhanden zijn die ervoor zorgen dat elke gezondheidsparameter wordt geoptimaliseerd en dat de bewoners en de bredere bevolking zullen floreren. Ontwerpers moeten er minimaal voor zorgen dat de directe fysieke gezondheidsparameters (zoals de luchtkwaliteit) een niveau bereiken dat als 'goed genoeg' wordt beschouwd om een slechte gezondheid te voorkomen, maar moeten daarbij niet de kans laten liggen om in hun ontwerp gebruik te maken van bredere kennis en om de bewoners of gebruikers van het gebouw te stimuleren tot gezondheidsbevorderend gedrag.

Gratis E-book  Daglicht & architectuur  Download ons e-book en lees alles over de effecten van daglicht in onze  gebouwde samenleving en de vuistregels voor het ontwerp en gebruik van gebouwen  voor meer welzijn. E-book direct downloaden

Het feit dat er tal van strategieën zijn voor verschillende situaties en gebruikers, geeft al aan dat het belangrijk is om aanpasbare omgevingen te ontwerpen. Die aanpasbaarheid is vooral relevant in de context van demografische veranderingen en de klimaatverandering, maar is ook relevant voor veranderingen op het gebied van werk en levensstijl en de beschikbaarheid van nieuwe technologie. Een ontwerp dient dus in te spelen op de behoeften, het gedrag en de vereisten van gebruikers en dient hen keuzevrijheid en controle over hun omgeving te geven.

Er is een aantal vuistregels te noemen en deze zijn hierna gegroepeerd in hoofdthema's:

Buurt en natuur

Er is veel onderzoek gedaan naar het ontwerp van buurten dat gezondheid en welzijn ondersteunt. De volgende ontwerpkenmerken komen daarbij steeds naar voren:

  • Hoge woondichtheid en functiemenging − deze kenmerken stimuleren mensen te wandelen en fietsen (Blijf actief) om toegang te krijgen tot lokale voorzieningen (Maak contact), zoals toegang tot openbaar vervoer, gezondheidszorg, sociale voorzieningen enzovoort, en zorgen dat mensen minder afhankelijk zijn van de auto.
  • De beschikbaarheid van diverse openbare open ruimtes (die een groter gebied beslaan dan de privétuinen), die onder andere bestaan uit een verscheidenheid aan hoogwaardige en toegankelijke groene ruimtes (voor spel, beweging, contemplatie, volkstuinen, gezellige bijeenkomsten, enzovoort) en verharde oppervlakken (bij voorkeur verkeersvrij of verkeersluw voor spelen, buiten eten, enzovoort). Dit ontwerpkenmerk ondersteunt alle vijf manieren om welzijn te bevorderen.
  • Faciliteiten en elementen die interesse opwekken (Wees opmerkzaam) aanbieden in openbare open ruimtes − het aanbieden van zitplaatsen en wifi en het vergroten van de biodiversiteit van de omgeving (door een rijke flora en fauna te stimuleren), draagt bij aan het vergroten van de mogelijkheden voor sociale interactie (Maak contact en Geef) en de gebruiksmogelijkheden van de ruimte.
  • Een drempel tussen thuis en de buurt − deze is vooral belangrijk in scenario's met een hoge woondichtheid en kan worden bereikt met planten en bomen, wat zowel zorgt voor nauw contact met de natuur als voor een zekere mate van afscheiding en privacy.
  • Uitzicht op de buurt en de natuur vanuit het huis − dit ontwerpkenmerk wordt in verband gebracht met psychologische voordelen en stimuleert sociale interactie (Maak contact) en sociale controle (Wees opmerkzaam), dus lage vensterbanken en vensters die kunnen worden geopend, zijn waardevolle aspecten.
Building facade with windows letting in the sunlight

Fotografie: Thekla Ehling 

Bewegen en toeganklijkheid

Omdat steeds meer mensen een zittend leven leiden, wordt het aanmoedigen van matig intensief bewegen belangrijk om de hartgezondheid te verbeteren, obesitas tegen te gaan en te zorgen dat de algemene conditie op peil blijft (Blijf actief). De aanbevolen hoeveelheid beweging is minimaal 30 minuten matige lichaamsbeweging (> 3 mets, fietsen of stevig wandelen) op vijf of meer dagen per week of 20 minuten intensieve fysieke inspanning (> 6 mets, jogging of gymoefeningen) op drie of meer dagen per week.3

Hoewel sportscholen voor sommigen steeds populairder zijn geworden (waarbij ook 'Maak contact' een rol kan spelen), is verbetering van de conditie voor iedereen het belangrijkste doel. Traplopen is een eenvoudige en effectieve oplossing, die echter haaks staat op de neiging van mensen om te kiezen voor een bungalow na hun pensionering (het wonen zo'n gelijkvloerse woning resulteert in minder beweging in een levensfase waarin het nou juist belangrijk is om actief te blijven en leidt uiteindelijk tot wat ze in de volksmond 'slechte knieën' en in Amerika 'bungalowknieën' noemen). Huizen met drie verdiepingen zullen waarschijnlijk het persoonlijke energieverbruik verhogen en kunnen bijdragen aan een grotere woningdichtheid, die op zijn beurt weer leidt tot andere duurzame ontwerpmogelijkheden.

Uit onderzoek naar het menselijke energieverbruik in gebouwen is gebleken dat de gemiddelde kantoormedewerker minder fysiek actief is buiten zijn of haar werk, waarbij de algemene hoeveelheid beweging net iets onder de aanbevolen hoeveelheid ligt. Dus zelfs een bescheiden toename van de hoeveelheid beweging in huis en in de buurt waartoe iemand wordt aangezet door het ontwerp van een gebouw of openbare ruimte, kan al gezondheidsbevorderend werken. Het nemen van één trap naar een etage is al goed voor 3,3% van het extra energieverbruik per dag en 20 keer opstaan vanuit een zittende positie komt neer op ongeveer 10% van een gezond dagelijks totaal aan metabole activiteit4. De volgende verborgen ontwerpstrategieën voor 'Blijf actief' worden voorgesteld:

  • Maak rondlopen in een gebouw een plezierige ervaring en beloon mensen die bewegen (door saaie gangen te vermijden, te streven naar goed daglicht, uitzicht te bieden, mogelijkheden aan te grijpen voor ruimtelijke variatie en ontmoeting (Maak contact), kunst te gebruiken, enzovoort). Ook 'Wees opmerkzaam' wordt hierdoor ondersteund.
  • Koppel belangrijke ruimtes los van elkaar door trappen aan te brengen, die het meest intensieve persoonlijke energieverbruik bieden, om beweging te stimuleren (plaats de woonruimte op een ander niveau dan de keuken of eetkamer en plaats geen toiletten op elke verdieping).

Voor diegenen die lichamelijk gehandicapt zijn of voor rolstoelgebruikers geldt daarentegen dat het ontwerp van een huis juist moet zijn aangepast aan hun bewegingsbeperking. Er zijn talloze adviesdocumenten die hierover gaan5, enkele belangrijke overwegingen zijn:

  • Ruime afmetingen voor gangen en wandelgebieden in gebouwen (die kunnen bijdragen aan een prettiger ervaring voor iedereen).
  • Nergens niveauverschillen of drempels (ook waardevol voor gezinnen met kinderwagens). 
  • Lagere vensterbanken om ook mensen die zitten, de gelegenheid te bieden van het uitzicht te genieten (uitzicht, vooral op groen of natuur is bevorderlijk voor het welzijn).
  • Stopcontacten die niet te laag zijn aangebracht en werkbladen, handgrepen, thermostaten en lichtschakelaars die niet te hoog zijn aangebracht (waardoor alle gebruikers controle hebben over hun thuisomgeving).
  • Mogelijkheden inbouwen voor de installatie van een lift en/of de aanpassing van de woning voor wonen op één verdieping (slaapkamer en badkamer op de begane grond, wat ook nuttig kan zijn bij tijdelijke ziekte en voor privacy als de ruimtes goed zijn ontworpen).

Dergelijke ontwerpoverwegingen moeten ook strategieën omvatten om ervoor te zorgen dat partners en verzorgers van rolstoelgebruikers worden aangemoedigd actief te blijven.

Two healthy elderly ladies discussing about a magazine

Fotografie: Thekla Ehling 

Eten

Slechte voedingsgewoonten kunnen leiden tot obesitas en verwante gezondheidsproblemen. De bereiding en het koken van (vers) voedsel kan een meer sociale activiteit worden als de keuken is ontworpen om interactie met andere leden van het huishouden of de gemeenschap mogelijk te maken.

Op gemeenschapsniveau wordt het aanbieden van volkstuinen om vers voedsel te verbouwen erkend als een manier om de gezondheid en het welzijn te verbeteren omdat die het eten van verse producten, lichaamsbeweging en sociale interactie bevorderen. Bovendien zorgen volkstuinen ervoor dat mensen minder afhankelijk zijn van de auto om te winkelen, dat er minder verpakkingsmateriaal nodig is, dat het aantal 'voedselkilometers' afneemt en dat het verbruik van energie en andere hulpbronnen afneemt, waardoor de duurzaamheid van het milieu wordt verbeterd.

Met betrekking tot het ontwerp van het huis, is de strategie om van het koken een soort 'theatervoorstelling' te maken waarbij deelname van het 'publiek' mogelijk wordt gemaakt door het ontwerpen van toegankelijke werkbladen en zitplaatsen in de buurt daarvan. Om het gemeenschappelijke eten en de sociale interacties die daaruit voortvloeien te ondersteunen, moet het eetgedeelte of de eettafel dicht bij de keuken zijn. Omgekeerd moet de ruimte waar de tv zich bevindt, minder toegankelijk zijn vanuit de keuken (en zich het liefst op een andere verdieping bevinden om lichaamsbeweging aan te moedigen), waardoor de verleiding om te eten voor de tv wordt weggenomen, maar waardoor de tv-ruimte ook wordt afgescheiden van het lawaai, de geuren en de vervuilende stoffen uit de keuken.

Milieukwaliteit in binnenruimtes

Licht

Natuurlijk licht heeft een aantal voordelen ten opzichte van elektrisch licht, waaronder zijn variabiliteit en efficiëntie, en creëert een bewustzijn van, en verbinding met, de omstandigheden buiten. Behalve dat het een gratis lichtbron is in een huis en dus deel uitmaakt van een energie-efficiënte strategie, brengt het ruimtes tot leven en zorgt het voor dynamiek en variatie. Bovendien zijn de voordelen van natuurlijk licht voor de lichamelijke gezondheid inmiddels welbekend en kan natuurlijk licht een seizoensafhankelijke depressie (winterdepressie) tegengegaan. Te veel licht kan echter nadelig zijn voor het comfort en de slaap verstoren. Op basis van de huidige informatie kunnen enkele vuistregels voor ontwerpen worden opgesteld:

  • Zorg dat kamers die 's ochtends worden gebruikt (slaapkamers en keuken), zo zijn georiënteerd dat er ochtendlicht binnen kan vallen om het circadiaanse ritme te stimuleren (de lichttherapie om een winterdepressie te voorkomen schrijft doorgaans 's ochtends 30 minuten 10.000 lux voor).
  • De belangrijkste verblijfruimtes in een huis moeten 'goed' daglicht krijgen (een gemiddelde daglichtfactor van meer dan 3%) en in een ruimte waarin een gezin de meeste tijd doorbrengt, moet minimaal 2 uur per dag direct zonlicht binnenvallen.
  • Door hoge ramen valt meer daglicht binnen omdat die meer zicht bieden op de lucht (wat vooral belangrijk is in dichtbebouwde buurten) en hoge ramen zorgen bovendien voor een betere daglichtverdeling in de kamer.
  • In het bijzonder slaapkamers moeten effectieve verduisteringsopties hebben om goede slaappatronen te ondersteunen, bijvoorbeeld in de vorm van rolluiken die de warmte binnenhouden (voor koude periodes) of verstelbare lamellen (voor veilige nachtventilatie in warme omstandigheden).
  • Persoonlijke controle over de hoeveelheid daglicht biedt bewoners een welkome mogelijkheid om de omstandigheden aan te passen aan hun gebruikspatronen en resulteert in een groter gevoel van tevredenheid over hun omgeving. Ramen moeten voor een hele reeks voorwaarden zorgen (zoals licht van boven, licht van opzij, direct licht, diffuus licht en licht dat door (rol)gordijnen, luiken of jaloezieën is aan te passen).
Angle view of a building facade with windows letting in the sunlight

Fotografie: Thekla Ehling 

Temperatuur

Net als een verlichtingsontwerp, moet ook een thermisch ontwerp zowel comfortabele als stimulerende omstandigheden creëren waarbij de klimatologische omstandigheden kunnen worden benut om de energie-efficiëntie te verbeteren. Hoe het lichaam de thermische omgeving ervaart (voelt), wordt niet alleen bepaald door de luchttemperatuur, maar ook door de straling (bijvoorbeeld van zonlicht), de luchtbeweging (bijvoorbeeld door natuurlijke ventilatie) en de geleiding van warmte via oppervlaktematerialen (hout voelt warm aan, steen voelt koel aan). Elk van deze thermische karakteristieken maken deel uit van, en bieden mogelijkheden voor, een thermisch ontwerp:

"Ontwerpgestuurde interventies kunnen betere keuzes eenvoudiger maken."10

  • Gebruik zonnestraling om zonnige plekken te creëren waar je op koele dagen kunt verblijven, zoals een zitje in een brede vensterbank (met door de zon verwarmde oppervlakken) of een serre, atrium of overdekt balkon. Gebruik zware materialen om de warmte te absorberen en vast te houden.
  • Biedt gebruikers de mogelijkheid om zich aan omstandigheden aan te passen door ze op warme dagen koele, schaduwrijke plekken te bieden, terwijl ze op frissere dagen op een plek kunnen zitten die door zijn meer geleidende oppervlak warmte afgeeft.
  • De 'adaptief comfort'-theorie laat zien dat thermische omstandigheden kunnen fluctueren en variëren en niet constant of 'geoptimaliseerd' hoeven te zijn. Gebruikers controle bieden en het ontwerp aanpasbaar maken aan de behoeften en voorkeuren van gebruikers, die na verloop van tijd kunnen veranderen, zijn sleutelfactoren voor succes.
  • Ontwerp om een gebouw tijdens hete perioden af te koelen openingen die veilige nachtventilatie mogelijk maken (bijvoorbeeld door lamellen) en gebruik dwarsventilatie of ventilatie volgens het schoorsteenprincipe (zo kunt u bijvoorbeeld de hoogte van een trap gebruiken om warme lucht te laten stijgen, zodat die bovenaan
    kan ontsnappen).

Geluid

Net als bij andere aspecten van een binnenontwerp kunnen akoestische omstandigheden worden gebruikt om mogelijkheden te creëren om de behoeften en voorkeuren van gebruikers te ondersteunen. Hoewel geluid stress kan veroorzaken, kan akoestisch contact met de buurt en de natuur waardevol zijn. Op dezelfde manier zijn er binnen het huis plaatsen en momenten waarop akoestische privacy welkom is, hoewel een complete akoestische scheiding zelden nodig is.

  • Om leergedrag (in het kader van 'Blijf leren') te stimuleren, is het belangrijk om stille, rustige ruimtes te bieden voor lezen en studeren.
  • Om te zorgen dat gebruikers bepaalde activiteiten, zoals muziek- of fitnessoefeningen kunnen uitoefenen zonder anderen te storen, is akoestische scheiding van sommige ruimtes waardevol.
  • Ontwerp ramen die kunnen worden geopend, zodat mensen de gelegenheid hebben om contact te maken en te praten met passerende buren.
  • Om gebruik te maken van natuurlijke ventilatie in een stedelijke omgeving, vooral 's nachts en wanneer er behoefte is aan rustige omstandigheden voor leren of slapen, moet het ontwerp geluiddempende luchtkanalen omvatten.
  • Breng een scheiding aan tussen geluidsbronnen, zoals wasmachines en afwasmachines, en woon- en studieruimtes om sociale en leeractiviteiten te ondersteunen.
  • Denk na over de akoestiek als iemand zich door het huis beweegt: Een grindpad zal bewoners waarschuwen voor bezoekers die aankomen. De galm van een gang of trappenhuis zorgt dat te horen is wanneer mensen zich daar verzamelen. In een gang die naar de studeerkamer leidt, kan tapijt worden aangebracht om het geluid te dempen. Ook de stoffering en het beddengoed in een slaapkamer dempen het geluid en creëren een rustige omgeving om te slapen.

Kwaliteit van een ontwerp

Er zijn een aantal andere ontwerpkarakteristieken die van invloed zijn op gedrag dat met de 'vijf manieren om welzijn te bevorderen' wordt gestimuleerd.

  • De kleur van onze omgeving, zoals binnenmuren, kan van invloed zijn op ons leergedrag en kan in bepaalde ruimtes worden gebruikt om het leren te ondersteunen. Onderzoek heeft aangetoond dat "de kleur rood de prestaties bij een op details gerichte taak (zoals huiswerk maken) verbetert, terwijl blauw de prestaties bij een creatieve taak (zoals het maken van kunst of het voeren van een maatschappelijke discussie) verbetert"6.
  • De hoogte van een plafond kan een rol spelen in ons sociale perspectief en ons vermogen om ons te concentreren. Recente bevindingen tonen aan dat mensen die zich in een ruimte met een laag plafond bevinden, beter zijn in gerichte taken, zoals studeren of lezen. Royalere ruimtes zorgen dat mensen zich vrij voelen, wat ertoe leidt dat mensen abstracter gaan denken. Ze zijn beter in staat om zaken in een breder perspectief te plaatsen en te kijken naar dingen die mensen gemeenschappelijk hebben, wat met name van pas komt in ruimtes die bedoeld zijn voor vergaderingen en andere bijeenkomsten7.
  • De hoogte van een plafond kan een rol spelen in ons sociale perspectief en ons vermogen om ons te concentreren. Recente bevindingen tonen aan dat mensen die zich in een ruimte met een laag plafond bevinden, beter zijn in gerichte taken, zoals studeren of lezen. Royalere ruimtes zorgen dat mensen zich vrij voelen, wat ertoe leidt dat mensen abstracter gaan denken. Ze zijn beter in staat om zaken in een breder perspectief te plaatsen en te kijken naar dingen die mensen gemeenschappelijk hebben, wat met name van pas komt in ruimtes die bedoeld zijn voor vergaderingen en andere bijeenkomsten.7
  • De vorm van de ruimte beïnvloedt ons gevoel van comfort en schoonheid. Gebogen vormen worden als aangenaam ervaren en in recente experimenten 'waren deelnemers eerder geneigd ruimtes als mooi te beoordelen als hun ontwerp bestond uit gebogen lijnen dan wanneer hun ontwerp uit rechte lijnen bestond'. De onderzoekers maakten hieruit op dat dit "welbekende effect van gebogen lijnen op esthetische voorkeur kan worden doorgetrokken naar de architectuur8.
  • Hieruit volgt dat grote ruimtes met gebogen lijnen, blauwe muren en uitzicht op de blauwe lucht, waarschijnlijk een aangename omgeving vormen voor bijeenkomsten en creatieve activiteiten. Omgekeerd zullen ruimtes met een laag plafond, rechte lijnen en rode muren waarschijnlijk eerder geschikt zijn om te lezen of geconcentreerd te studeren.
View towards the city through facade window

Fotografie: Thekla Ehling 

Conclusie

Het ontwerpen voor welzijn en gezondheid biedt een overvloed aan mogelijkheden en een reeks criteria. Daarbij kan de 'goed genoeg'-strategie worden gehanteerd wat betekent dat een ontwerp goed genoeg moet zijn om aan de kwantitatieve gezondheidsmaatstaven te voldoen, maar ook kan worden aangepast aan, en worden geïntegreerd met, een bredere reeks principes om het welzijn te ondersteunen. Er bestaat een potentieel risico dat wij, in een poging om de technisch 'perfecte' omgeving te ontwerpen, het belang van de stimuli die bewoners of gebruikers van die omgeving aanmoedigen om actief, bewust en betrokken te zijn, uit het oog verliezen.

Een ontwerp zou gebruikers moeten aanzetten tot positief gedrag, niet door het ze gemakkelijk te maken en door hun omgeving tot in de kleinste details te controleren, maar door het bieden van een reeks geschikte stimuli voor gedragsverandering. Een extreem voorbeeld hiervan is het ontwerp voor het Bioscleave House door Gins en Arakawa, bedoeld om "het leven te verrijken door het voor uitdagingen te stellen ... om fysiologische en psychologische vernieuwing te stimuleren door het creëren van leefomgevingen die met opzet oncomfortabel zijn"9. Dit wordt bereikt door, onder andere, veranderende vloer- en/of plafondhoogtes, gebruik van verschillende kleuren, ongelijke en hellende vloeroppervlakken en oncomfortabele deurafmetingen. Deze met opzet desoriënterende benadering is uiteraard een extreme benadering, maar een gematigde en pragmatische orkestratie van architectuur om het welzijn te bevorderen is beslist haalbaar.

Architectuur biedt onder andere de kans om door het ontwerpen van vorm en ruimte en het gebruik van materialen relaties van mensen met elkaar en met hun omgeving te structureren door interactieve settings voor het leven te creëren. Op deze manier biedt architectuur mogelijkheden om ons gevoel van welzijn te verbeteren, ons leven te verrijken en ons leven gezonder en aangenamer te maken. Zo kan een straal zonlicht op een vensterbankzitje zorgen voor een moment van warmte en rust en een plezierig gevoel, dat nog wordt versterkt door een glimp van de natuur, zachte en geluidsabsorberende bekleding en de prettig aanvoelende gladde greep om een houten rolluik te bedienen.

Ons welzijn is nauw verbonden met zulke momenten van plezier. Tot op zekere hoogte zijn dergelijke stimuli overal aanwezig, vaak zonder dat ze worden herkend of zijn ontworpen, maar wanneer dergelijke stimuli op een georganiseerde manier in het ontwerp van een gebouw worden aangebracht, heeft dat een cumulatief effect. Een slecht ontworpen gebouw biedt weinig van dergelijke momenten en verarmt ons leven, terwijl een succesvol gebouwontwerp een opeenstapeling biedt van plezierige momenten die de vijf manieren om welzijn te bevorderen ondersteunen.

Voetnoten:

  1. Foresight. (2008). Mental capital and well-being. London: The Government Office for Science.
  2. Aked, J., Thompson, S., Marks, N., & Cordon, C. (2008). Five ways to well-being: The evidence. London: New Economics Foundation.
  3. US DHHS. (2000). Healthy people 2010: Understanding and improving health (2nd ed.). US Department of Health and Human Services. Washington D.C.: US Government Printing Office.
  4. Baker, N., Rassia, S., & Steemers, K. (2011). Designing for occupant movement in the workplace to improve health. 5th International Symposium on Sustainable Healthy Buildings (pp. 25–33). Seoul: Centre for Sustainable Healthy Buildings, Kyung Hee University.
  5. Lifetime Homes. (2011). Lifetime Homes Design Guide. Watford: BRE Press.
  6. Mehta, R., & Zhu, R. (2009). Blue or red? Exploring the effect of colour on cognitive task performances. Science, 1226–1229.
  7. Meyers-Levy, J., & Zhu, R. (2007). The influence of ceiling height: The effect of priming on the type of processing that people use. Journal of Consumer Research, 174–186.
  8. Vartaniana, O., Navarrete, G., Chatterjee, A., Fich, L., Leder, H., Modrono, C., et al. (2013). Impact of contour on aesthetic judgments and approach-avoidance decisions in architecture. PNAS (Proceedings of the National Academy of Sciences, USA), 10446–10453.
  9. Unwin, S. (2015). Twenty-five buildings every architect should understand. Abingdon: Routledge.
  10. King, D., Thompson, P.,&Darzi, A.(2014).Enhancing health and well-being though ‘behavioural design’. Journal of the Royal Society of Medicine, 336–337.